При использовании материалов этого сайта - АКТИВНАЯ ССЫЛКА и размещение баннера -ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!

Акт О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

^{( число, месяц, год и время происшествия )}

2. Организация, где произошел несчастный случай

^{(наименование организации)}

^{(адрес: область, район, город, улица)}

Наименование цеха, участка

3. Комиссия, проводившая расследование:

1)

^{Ф.И.О. ,должность}2)

3)

4. Организация, направляющая работника

5. Сведения о пострадавшем:

Ф.И.О.,

пол: муж., жен.,

возраст,

профессия (должность).

Стаж работн., при выполнении которой произошел несчастный случай

6.Проведение инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой), по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

^{(число, месяц, год)}

Обучение по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай

^{(число, месяц, год)}

Дата проверки знаний по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

^{(число, месяц, год)}

7.Описание обстоятельств несчастного случая:

Вид происшествия:

Причина несчастного случая:

Оборудование, использование которого привело к травме:

^{(наименование, тип, марка, год выпуска и т.д.)}

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

^{(да, нет, указать степень опьянения)}

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья:

8.Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований и охране труда:

^{(Ф.И.О. с указанием нарушения)}

Организация, работниками которой являются данные лица

^{(наименование, адрес)}

9.Очевидцы несчастного случая:

^{(Ф.И.О., место жительства)}

10.Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая:

Председатель комиссии

Члены комиссии _______________________

Акт О несчастном случае на производстве