Заведующий отделом образования администрации _____________________

________________________________

^{(Ф.И.О. руководителя )}

________________________________

^{(подпись)}

________________________________

^(дата)

м.п.

Форма Н-2

1.      В учреждение, где произошел несчастный случай.

2.      В архив вышестоящего органа управления образованием.

3.      Специалисту по охране труда и здоровья вышестоящего органа управления образованием.

4.      Родителям (лицам, представляющие интересы пострадавшего).

Акт №

О несчастном случае с учащимся учреждения системы

Минобразования Российской Федерации

(составляется в 4-х экземплярах)

1.       Наименование учреждения, где произошел несчастный случай:                                                

2.       Адрес учреждения:                                                                                                                    

3.       Фамилия, имя, отчество пострадавшего:                                                                                   

4.       Пол «женщина» «мужчина» (подчеркнуть).

5.       Возраст (год, месяц, день рождения)                                                                                         

6.       Учреждение, класс, группа, где обучается (воспитывается) пострадавший:                             

7.       Место происшествия несчастного случая:                                                                                 

8.       Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай

9.       Инструктаж по технике безопасности (с учащимися):

Вводный инструктаж                                                                                                                       

Инструктаж на рабочем месте                                                                                                        

10.   Несчастный случай произошел в ______ часов ______ числа ____________ месяца 199__ года.

11.   Вид происшествия:                                                                                                                     

12.   Подробное описание обстоятельств несчастного случая.

13.   Причины несчастного случая:                                                                                                    

14.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

15.   Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности:

^{(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)}

16.   Очевидцы несчастного случая:

Акт составлен в _____ часов _____ числа ________________ месяца 199__ года.

Председатель комиссии (должность):                                                                                             

^{(подпись, расшифровка подписи)}

Члены комиссии (должности):                                                                                                          

^{(подпись, расшифровка подписи)}

^{(подпись, расшифровка подписи)}

^{(подпись, расшифровка подписи)}

^{(подпись, расшифровка подписи)}

17.   Последствия несчастного случая:

18.   Исход несчастного случая:                                                                                                                                                                       

(пострадавший выздоровел) (пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

                       Директор школы

                ____________________

                        ^{(подпись, расшифровка подписи)}