При использовании материалов этого сайта - АКТИВНАЯ ССЫЛКА и размещение баннера -ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!

Акт о несчастном случае на производстве

1.       Дата и время несчастного случая                                                                                              

                                                                                                        ^{( число, месяц, год  и время происшествия )}

2.       Организация, где произошел несчастный случай                                                                       

                                                                                     ^{(наименование организации)}

                                                          ^{(адрес:  область, район, город, улица)}

Наименование цеха, участка                                                                                                            

3.       Комиссия, проводившая расследование:

1)                                                                                                                                               

                                                                                 ^{Ф.И.О. ,должность}

2)                                                                                                                                               

3)                                                                                                                                               

4.       Организация, направляющая работника                                                                                     

5.       Сведения о пострадавшем:

Ф.И.О.,                                                                                                                                      

пол: муж., жен.,                                                                                                                         

возраст,                                                                                                                                     

профессия (должность).                                                                                                            

Стаж работн., при выполнении которой произошел несчастный случай                                    

6.       Проведение инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж                                                                                                                

^{(число, месяц, год)}

^{(число, месяц, год)}

Обучение по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай       

^{(число, месяц, год)}

Дата проверки знаний по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай         

^{(число, месяц, год)}

7.       Описание обстоятельств несчастного случая:

Вид происшествия:                                                                                                                           

Причина несчастного случая:                                                                                                          

Оборудование, использование которого привело к травме:                                                              

^{(наименование, тип, марка, год выпуска и т.д.)}

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения                   

^{(да, нет, указать степень опьянения)}

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья:                                                          

8.       Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований и охране труда:

^{(Ф.И.О. с указанием нарушения)}

Организация, работниками которой являются данные лица

^{(наименование, адрес)}

9.       Очевидцы несчастного случая:

^{(Ф.И.О., место жительства)}

10.   Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая:

Председатель комиссии                                                                                                                  

Члены комиссии                                                                                                                               

Акт о несчастном случае на производстве